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    尿沉渣管型檢查(綜述)
    雙擊自動滾屏 發布者:admin        發布時間:2011/3/1        閱讀:8869
    摘要 檢查尿沉渣中管型的數量與種類,對判定腎損害有重要價值。我們對管型形成機理、分類、檢查技術、正常參考范圍及臨床意義等進行綜述。采用標準方法,標準單位報告(以國際單位制L(開或微開)為單位)使用多種顯微鏡、自動分析法或不同鑒別染色技術有助對管型的識別與鑒定從而對腎小球、腎小管、間質不同部位損害的確定、鑒別及病程中動態觀察有一定意義。

           關鍵詞:管型 尿沉渣 腎損害

           一、形成

           管型(casts)為運曲小管、集合管中凝固而成的蛋白聚集體,由于常成長條圓柱體(cylinder)故在尿中又稱圓柱體尿2。1877年由Vigla及Rayer最先報道7。多量出現常提示腎實質損害,因此對泌尿系病的診斷、鑒別、病程觀察、及預后判斷等有一定意義1。

           管型的形成、演變有多種原因素:如透明管型是白蛋白、T-H糖蛋白等蛋白質在腎小管通過濃縮、酸化、鹽析、凝膠化而形成3,細胞管型可因各種粒細胞、紅細胞、腎上皮細胞在形成細胞管型后后演變成粗顆粒管型,細顆粒管型后形成蠟樣管型見圖1。

           另外脂肪變性的上皮細胞形成上皮細胞脂肪管型后形成脂肪管型;細菌、念珠菌、結晶體均可與白蛋白、T-H糖蛋白結合形成管型。因此管型的形成與轉化是多途徑的,其機制還應進一步深入探討4。

           如通過透射電鏡觀察超薄切片中發現在普通光鏡下的顆粒管型實際上可以是細菌管型、白色念球菌管型或血小板管型5。

           二、分類、命名及檢查技術

           傳統的按基質及內涵物性質各異的Lippman分類法受到挑戰6,透明、顆粒、紅細胞、白細胞、上皮細胞、蠟樣、脂肪、細菌、真菌結晶等十多種管型的命名不夠細7(見表l),如紅細胞管型有三種,除管型內見變形紅細胞外中可因紅細胞蛻變成紅-棕色顆粒稱血顆粒稱血液管型還有在紅細胞與碎片顆粒同時存在的混合形式8,而白細胞管型又應分成中性粒、嗜酸粒、單核、淋巴及吞噬細胞管型(Macrophage casts)等區別9,通過相差顯微鏡還可鑒定出血小板管型,由纖維蛋白原凝固形成的纖維蛋白絲管型(Fibrin thread casts)免疫球蛋白輕鏈沉淀而形成的骨髓瘤管型(Myeloma casts)還有用各種方法無法鑒定的未知管型(Unknown casts)9按不同色素的存在如血紅蛋白,含鐵血黃素,肌紅蛋白及膽紅素、黑色素等管型。有的作者按管型形態的長、寬、體積、形狀紆曲定名為長、短、寬、巨、麻花、裂紋、球形、鑲嵌、復合等應與混合管型區別,鑒于檢查管型的手段不斷進步,采用不同種類的顯微鏡,如偏光看結晶及脂肪體(馬爾他十字架影)相差看紅細胞、血小板、透視或掃描電鏡看細菌、真菌等,不同染色在鑒定、鑒別尿管型的作用被充分肯定,如巴氏染色鑒別細胞10,Hansel's染色染嗜酸粒細胞,Naphy-AsD鑒別單核細胞蘇丹Ⅲ或油紅染色脂肪及管型6,龍膽紫沙黃(Sternheimer-Malbin:SM)染閃光細胞12等采用流式細胞儀及熒光染色有助在不用離心沉淀的標本鑒別24,免疫組化識別管型的細胞來源13,用偏光、干涉、相差鏡綜合區別結晶堆積及管型21,22,隨著新技術新方法的不斷使用,必然促進對管型識別及其臨床意義的進一步認識22,23。

           表1 尿管型分類法7

    基 質 透明-大小有明顯差別;蠟樣-常為寬廣型
    內涵物 顆粒-蛋白、細胞碎片;脂肪滴-甘油三酯、膽固醇酯
    色 素 含鐵血黃素顆粒;結晶-少見 黑色素顆粒-罕見;

    血紅蛋白、肌紅蛋白、膽紅素、藥物
    細 胞 紅細胞及其殘留物;白細胞-中性、淋巴、單核及組織
    細胞;腎上皮細胞;混合細胞-紅細胞、中性和腎小管
    上皮細胞
    細菌

    三、參考范圍

           參考范圍的確定與采用的實驗手段,耗費時間,是否有一定經驗的檢查人員,對檢查結果差異很大14,用低倍視野或符號表述的方法并不精確,而定量法的報告因不同個體差別很大,如Wenk1981年提出管型應少于l-2個/mL7,kessor1978用清潔中段尿提出正常人偶見,而Miller查100人正常尿透明管型為5.2個/全片;細顆粒l9.5/全片;總管型為26個/全片。Hyode報道了133名正常人中段尿管型平均為0.24個/μL,我國于1987年在全國21省市地區對224291名2-14歲兒童進行尿過篩檢查,查出確診為泌尿系疾病者1901人,占受檢總人數0.85%,他們提出尿沉渣異常為透明管型≥5個/高倍視野顆粒管型≥3個高倍視野,紅細胞管型≥l個/高倍視野即不正常16,但在兒科教科書中僅提出一周內新生兒尿中可見少量透明管型17,Gallery,Ross等報道連續視察3174例正常妊娠及22例妊娠高血壓癥,提出,晨尿中紅細胞<2500/mL;透明或顆粒管型<30/mL,為病理界線27。

           有作者報道在劇烈運動的人群中可檢出大量形態短小的細顆粒管型,數量多者可達幾萬/mL尿液16,而Smally報道認為正常人,除在低倍下偶見透明管型外不應見到其他任何管型18,由上述可見對不同人群尿沉渣中管型定量、種類鑒定還需做更多工作,以便確定正常人尿中有無顆粒等病理管型?有多少?

           四、臨床聯系

           尿沉渣檢查,密切聯系臨床極為重要;如高血壓、糖尿病腎病在不同時期在日發生感染時尿中可見細菌、白細胞,而管型以粗大顆粒管型有切痕清晰并見復合細胞管型8,還有呈脂肪變化的空泡變性管型9(Vacuolar Denatured Cast)。要重視中毒性腎病,休克腎中管型的變化與腎實質組織性變化的相關性20,系統紅班性狼瘡出現各種病理沉紅、白、細胞及脂肪管型等的“萬花筒樣”20,Cheson,Bellis等視察30例多發性骨髓瘤病人發現9例通過臨床證實出現腎功能哀竭病例中6例(67%)即占總人數20%病人尿沉渣中可查見骨髓瘤管型28。國內有作者提出腎哀竭管型此命名并不確切,因在郁積清除后這種管型可大量排出而消失(多見于急性腎功能哀竭多尿期)與慢性腎功哀竭有著不同意義21,本間佐等對14例腎移值手術后可出現淋巴細胞管型和腎上皮細胞管型24,王海燕提出對管型尿的意義不可一概而論,常需結合臨床情況綜合判斷25。

           五、展望

           尿沉渣檢查對病人來說是重要的,但檢查的難度大,需有經驗的臨床病理工作人員長期經驗積累,各實驗室內應開展室內、室內質評,經常性重視疑難管型及病理細胞等的讀片,會診及討論會,開展新技術新方法科研工作,改變那種認為尿沉渣難搞就不搞的錯誤想法,密切結合臨床資料通過動態觀察,全面分析,做好尿沉渣中管型等病理成分的檢查,為臨床為病人服務。

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